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各辖市（区）医疗保障局（分局）、卫生健康局：
为规范常州市职工基本医疗保险门诊慢性病待遇管理，保障参保人员基本医疗需求和医保基金合理使用，依据《市政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》（常政办发〔2020〕72号）文件要求，现就常州市职工基本医疗保险门诊慢性病临床评估工作进一步明确如下：
一、严格诊断标准
患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤，并经临床评估达到《常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准》（见附件）要求的职工基本医疗保险参保人员，方可按规定享受门诊慢性病待遇。
二、规范临床评估流程
1.申请。参保人员向本人家庭医生申请门诊慢性病待遇。其中，高血压（Ⅱ、Ⅲ期）和糖尿病参保患者申请门诊慢性病待遇时，需提供二级以上综合医疗机构或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）明确诊断的病史资料和相关检查化验报告；其他门诊慢性病参保患者申请门诊慢性病待遇时，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料及相关检查化验报告。
对上级文件另有规定的情形，当参保人员所提供的资料经判断明显符合临床评估标准时，可适当简化流程。
2.初核。家庭医生根据参保人员提供的申请材料，对照《常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准》进行审核。符合条件的报所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心。
3.复核。乡镇卫生院或社区卫生服务中心成立的临床评估小组对提交的申请材料进行评估，并将结果报辖市（区）卫健局备案。
4.管理。辖市（区）卫健局组织二级以上医疗机构专家成立临床评估质量控制专家组，对基层医疗卫生机构临床评估工作进行业务培训、指导和随机抽查；对临床评估结果存在异议的，根据当事人申请开展复核工作。
5.待遇。对符合临床评估标准的参保人员，从认定之月起享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病种药费年最高补助限额计算到月。超过支付限额的医疗费用，按规定纳入普通门诊统筹保障范围。
三、明确部门工作职责
医保、卫健等部门应加强工作联系，及时研究协调门诊慢性病待遇管理工作中的重大问题，完善相关制度规定。门诊慢性病待遇工作实行属地管理。
医保部门应加强对门诊慢性病待遇的管理，做好门诊慢性病待遇上传数据审核工作，加强医疗费用稽核监管。
卫健部门应加强对门诊慢性病待遇认定工作的规范管理，加强医疗服务行为监管，保障医疗服务质量，减少门诊慢性病待遇支出浪费。辖市（区）卫健局要会同同级医保部门做好临床评估工作的组织管理，加强对基层医疗卫生机构的业务指导和监督，并将门诊慢性病待遇临床评估工作纳入基层医疗卫生机构年度绩效考核。基层医疗卫生机构应严格按照文件标准做好门诊慢性病待遇临床评估工作，充分发挥好家庭医生健康和费用双重“守门人”的作用。
开通门诊慢性病待遇项目的医保定点单位应当遵循因病施治原则，合理诊疗用药、合理收费，确保门诊慢性病待遇数据上传及时、准确和规范。
本通知自2021年1月1日起执行。
附件：常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准
常州市医疗保障局 常州市卫生健康委员会
2020年11月5日
（此件公开发布）
附件
常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇
临床评估标准
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3、4、5、6、7条中的一条：
1.有明确诊断为高血压的门诊病历或出院记录；
2.左心室肥厚；
3.眼底动脉硬化2级以上；
4.高血压伴发脑梗塞、脑出血;
5.高血压伴发心肌梗死、充血性心力衰竭、冠心病；
6.高血压伴发肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μmol/L或2.0mg/dL）；
7.高血压伴发夹层动脉瘤、症状性动脉闭塞性疾病。
二、糖尿病
必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3条中的一条：
1.有明确诊断为糖尿病的门诊病历或出院记录；
2.有典型的糖尿病症状，且空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L（无症状者非同一日血糖测定需达上述标准两次以上）。
3.糖化血红蛋白≥7.0%。
如上述结果可疑，应做葡萄糖耐量试验，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。
三、恶性肿瘤
必须具备以下条件中的一条：
1.骨髓片检查、手术所得肿瘤组织及各种活检组织切片的病理组织学检查为恶性；
2.各种活组织穿刺涂片、周围血片及各种分泌物脱落细胞的病理细胞学检查为恶性；
3.根据症状、体征、病程发展规律和特异性高的生化、免疫学检查等，排除其他疾病的可能性后诊断为恶性，但必须符合下列两条中的一条：
（1）有B超、X光、CT、MRI、血管造影、放射性核素显像等影像学资料，并经有关肿瘤专家确认为恶性肿瘤。
（2）某些特异性抗原持续阳性，如前列腺特异性抗原（PSA）阳性，并经有关专家确诊为前列腺癌症者。
四、慢性肝炎（中、重度）
必须具备以下条件中的第1条，或者同时具备以下条件中的第2、3条：
1.慢性乙肝、慢性丙肝患者接受抗病毒治疗≥3个月者，或者非病毒性肝炎连续接受抗炎、利胆、保肝等药物治疗时间≥3个月者；
2.实验室检查ALT和（或）AST反复或持续升高>正常上限2倍或胆红素>正常上限2倍（>34umol/L）；或白蛋白<35G/L；或A/G<1.4；
3.有乙、丙、丁型肝炎病史且病程超过半年。
五、系统性红斑狼疮
必须具备以下条件中的四条：
1.蝶形红斑：遍及颊部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位；
2.盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕；
3.光过敏：日光照射引起皮肤过敏；
4.口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；
5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液；
6.浆膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液）或心包炎（心电图异常、心包摩擦音或心包渗液）；
7.肾脏病变：蛋白尿>0.5g/天或>+++；细胞管型可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型；
8.神经系统异常：抽搐（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；精神病（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；
9.血液学异常：溶血性贫血伴网织细胞增多；或白细胞减少<4000/μl，至少2次；或淋巴细胞减少<15000/μl，至少2次；或血小板减少<100，000/μl（除外药物影响）；
10.免疫学异常：LE细胞阳性；或抗dsDNA抗体阳性；或抗Sm抗体阳性；或梅毒血清试验假阳性；
11.抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱导“狼疮综合症”。
六、帕金森氏综合症
必须具备以下条件中的第5、6条，以及第1、2、3、4条中的一条：
1.起病缓慢，逐渐进行；
2.随意动作始动困难和动作缓慢；
3.震颤自一侧上肢远端开始，发展至全身；
4.肌强直自一侧上肢近端开始，蔓延到远端及全身；
5.肌张力呈铅管样、齿轮状增高；“面具脸”、慌张步态；
6.需排除继发性帕金森氏综合征。
七、风湿性心脏病
必须具备第1条并同时具备2、3、4条中的一条：
1.心脏彩超可见风湿性瓣膜病变；
2.心脏听诊有杂音；
3.可有急性扁桃体炎、咽喉炎等上呼吸道链球菌感染表现或猩红热病史；
4.心电图可有P-R间期延长，ST-T改变，Q-T延长，各类房室传导阻滞、束支传导阻滞、左右房室扩大，特别是心房颤动等心律失常表现。
八、冠心病
必须具备以下条件中的一条：
1.有心绞痛的临床表现，且结合心电图、动态心电图有ST-T等动态改变或结合心脏彩超有室壁运动异常等表现，能确诊冠心病；
2.冠状动脉造影或冠状动脉螺旋CT血管造影提示冠脉狭窄≥50%，临床能确诊冠心病；
3.放射性核素检查及运动试验提示异常；
4.有心肌梗死病史或支架植入、搭桥等冠脉血运重建病史。
九、肺源性心脏病
必须同时具备以下三条：
1.有慢性肺、胸疾病或肺血管病变的病史；
2.有右心功能不全的表现：如颈静脉怒张、肝肿大及压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等；
3.有肺动脉高压、右心室增大诊断依据：心脏彩超、胸部X线、心电图检查提示肺动脉高压或者右室增大等肺心病诊断标准。
十、类风湿性关节炎
必须同时具备以下条件中的四条：
1.晨僵≥1小时，病程≥6周；
2、3个或3个区域以上关节部位的关节炎，病程≥6周；
3.手关节（腕关节、掌指关节、近侧指间关节）受累，病程≥6周；
4.对称关节受累，病程≥6周；
5.类风湿结节；
6.类风湿因子阳性；
7. X线手部照片骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。
十一、慢性肾炎（中、重度）
必须同时具备以下三条：
1.慢性肾脏病病程超过3个月；
2.尿液检查：尿蛋白尿＞1g/d，亦可呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）、血尿、管型尿；
3.血液检查：
按CKD-EPI公式计算的肾小球滤过率（eGFR）﹤60ml/min/1.73 m²或ECT检查肾小球滤过率（eGFR）﹤60ml/min1.73 m²。
十二、脑卒中合并器官功能障碍
必须同时具备以下两条：
1.头颅CT检查和（或）头颅MRI检查：可显示出血或梗死部位和范围；
2.留有下列症状之一：
（1）运动障碍：偏瘫、单瘫、失语、吞咽困难、眼球活动障碍、复视、肌肉挛缩、共济失调、行走不稳；
（2）感觉障碍：疼痛、麻木、感觉过敏或感觉减退；
（3）大、小便功能障碍：大、小便失禁或大、小便潴留；
（4）智能障碍：血管性痴呆、言语障碍、记忆障碍、认知障碍、行为障碍、定向力障碍、计算力障碍、思维障碍等；
（5）意识障碍；
（6）继发性癫痫：（脑血管意外后引起的肢体抽搐）。
十三、干燥综合征
必须同时具备以下三条，并除外其他结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、GVH等病者。
1.干燥性角结膜炎：滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色，三项试验中2项异常；
2.口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影摄取及排泌功能低于正常，四项试验2项异常；
3.抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或ANA＞1:20或RF＞1:20。
十四、克罗恩病
临床症状、临床检查符合WHO提出的6个诊断要点的诊断标准，即具备第1、2、3条，加上第4、5、6条之一者；或具备第4条，加上第1、2、3条之二者：
1.非连续性或节段性改变；
2.卵石样外观或纵行溃疡；
3.全壁性炎性反应改变；
4.非干酪性肉芽肿；
5.裂沟、瘘管；
6.肛周病变。
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